Análisis del riesgo según la Teoría del queso suizo de Reason
Desde nuestro blog de calidad os hemos ido hablando con frecuencia de la importancia del análisis de riesgo a la hora de afrontar la implantación de un sistema de gestión de calidad. Para mejorar nuestra gestión del riesgo os queremos hablar de la famosa Teoría del queso suizo que quizás no conozcas.
La Teoría del queso suizo fue formulada por James T. Reason, profesor de la Universidad de Manchester, que realizó diversos estudios en campos como la aviación o la medicina.
Reason se propuso analizar algunos desastres ocurridos en estos campos y a partir de sus investigaciones estableció la que se conoce como la Teoría del queso suizo.
Obviamente, esta teoría es solo un pensamiento, el cual nos ayuda a replantearnos la estructura de organizaciones complejas, pero ni mucho menos es un sistema oficial ni científico que se pueda aplicar de forma objetiva.
Así pues, es una corriente de pensamiento que nos permite conocer mejor nuestra organización y tener presente que nos enfrentamos a riesgos, los cuales pueden desencadenar en accidentes o catástrofes importantes.
De ahí que sus investigaciones y la formulación de su teoría en 1990 se centrara en ámbitos como los de la salud o la aviación, sectores en los que las catástrofes o los errores pueden causar importantes pérdidas humanas.
¿En qué consiste la teoría del queso suizo?
La teoría del queso suizo hace referencia a que las organizaciones se pueden dividir en sectores o segmentos, a modo de trozos de queso suizo —ese queso que está lleno de agujeros—.
¿Cuáles pueden ser esos segmentos o trozos de queso? Pues el departamento de administración, las infraestructuras de nuestra empresa, el tipo de liderazgo, la formación de los trabajadores, la cultura organizativa, etc.
Si lo piensas, cualquier elemento de la organización que influye en el éxito del negocio puede ser considerado un segmento o trozo de queso.
En términos más académicos, el propio Reason habla de cuatro grandes segmentos a considerar:
- Supervisores
- Influencias que recibe la organización
- Condiciones previas
- Actos específicos
La idea principal radica en que en cualquier estamento o parte de una organización pueden surgir errores o fallos (en nuestro caso serían los agujeros del queso). Si esos fallos se encadenan o alinean con otros fallos de otros estamentos, es cuando puede surgir un error fatal que desencadene en una catástrofe.
Un ejemplo sencillo: si en un avión existe un fallo en una turbina y además a eso añadimos que el personal de mantenimiento no ha hecho bien su trabajo y no ha revisado los motores debidamente, eso desencadenará en una catástrofe imposible de evitar y de nefastas consecuencias.
Tipos de fallos
El resumen de la teoría podría ser el siguiente: los accidentes suceden por la coincidencia de varios factores, los cuales pueden ser puntuales o sistémicos.
Es más, si un fallo ocurre de forma aislada no tendrá las consecuencias nefastas que si ese error se encadena con otras imperfecciones del sistema.
Podríamos hablar de dos tipos de agujeros en el queso o tipos de fallos:
- Los errores activos: los que suceden por algún motivo concreto en un momento puntual.
- Los errores latentes: son aquellos prácticamente indetectables y endémicos a la organización.
El hecho de que la empresa tenga una persona o departamento de calidad que continuamente trate de identificar estos errores —o agujeros— estará asegurando el mantenimiento de un Sistema de calidad o el cumplimiento de una norma ISO como la ISO 9001:2015.
Si te interesa conocer más teorías relacionadas con la gestión puedes visitar la sección de nuestro blog: Estrategias de gestión.
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